第 16 章 / 34
得了慢性病之后怎么活
口径：总死亡率与金钱。查出慢性病以后往往还有几十年要过，本节算的是这几十年怎么管。
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药按医嘱吃满，别感觉好了就停
不花钱顺手要很多毅力收益大证据 A口径：换寿命有争议按医生说的把药吃满的人，同期死亡的可能性大约只有断断续续吃药的人的一半。这个数要打折看。连假药都吃满的人死亡率也低，说明有一部分好处来自「能坚持吃药的人本来就更注意健康」。
- 花掉什么
- 不花钱，反而省下以后治并发症的钱。每天吃药占不了几分钟，难在一天不落地吃下去。
争议。这也是这本书里最需要打折看的一个数字。同一项汇总分析里，连安慰剂（假药）都吃满的人死亡率也低（0.56，0.43–0.74）。这说明相当一部分好处来自「能坚持吃药的人本来就更注意健康」。作者把这层混进来的因素叫健康依从者效应
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先办门诊慢特病认定再办异地备案，高血压、糖尿病、放化疗、透析、抗排异就能异地直接结算
不花钱顺手不用毅力收益大证据 A口径：换钱高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植后抗排异，这五种在外地看门诊，基本都能直接刷医保。不用先自己垫钱，再回参保地报销。但要先在参保地办门诊慢特病认定，再办异地就医备案。两件事都办了才管用。
- 花掉什么
- 不花钱。出发前在医保 App 上办一次异地就医备案，手机上就能办。
- 换回什么
- 国家医保局的文件说已经做到了这一步。原话是「基本实现高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等 5 种门诊慢特病费用跨省直接结算县域可及」。「县域可及」的意思是在县一级就能办到。文件还在这 5 种的基础上再新增 5 种
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复查按医生给的间隔做，把每次的指标记在同一个本子上
花少量钱顺手要一点毅力收益小证据 B口径：换寿命慢性病看的是一段时间里的变化，不是某一次的数值。光自己在家量血压，看不出血压因此降下来。把读数带给医生、让医生照着调药，血压才降得多一些。换医院时，标着互认标志的检查结果，医院一般不该让你重做。
- 花掉什么
- 每次检查几十到几百元。去一趟医院加上等结果，要占一点时间。难在隔一段就得去一次，容易一拖再拖。
- 换回什么
- 慢性病要看的是数值一段时间里怎么变，只看某一次不够。高血压有一项汇总分析，把 15 项随机试验里 7138 人的原始数据合起来算。和照常看病的人比，在家自己量血压的人，12 个月后诊室收缩压平均变化 −3.2 mmHg（95% CI −4.9 到 −1.6，可信范围）。只自己量、不配别的措施的，看不出效果：−1.0 mmHg（−3.3 到 1.2，差别可能是碰巧）。配套支持最多的，降了 6.1 mmHg（3.2 到 9.0）。配套支持指医生、药师或病人自己按读数调药，加上健康教育、生活方式指导。作者的结论是，光自己测不能让血压更低，要配上按读数调药才有用。这些数字都是血压，没有直接看死亡。换医院时，国家卫健委等四部门的办法规定：患者提供的已有检查检验结果，符合互认条件、满足诊疗需要的，医院和医生不得重复检查检验。能互认的报告单上标着「HR」标志，比如「全国HR」
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别为了试偏方、保健品停掉正规治疗
不花钱顺手要很多毅力收益大证据 B口径：换寿命本来能治的癌症，只用替代疗法、不做正规治疗的人，死亡风险是正规治疗的 2.5 倍。边治边用补充疗法的人更常拒绝手术、化疗和放疗，多出来的死亡就出在这里。有的草药还会减弱抗排异药、抗凝药的作用，想吃先问主治医生。
- 花掉什么
- 不花钱，还省下买保健品的钱。不占时间。难在别人反复劝你试的时候能顶住。
- 换回什么
- 美国癌症登记数据里有两项研究，看的都是没转移、本来能治的乳腺癌、前列腺癌、肺癌和结直肠癌病人。第一项看只用替代疗法、手术放化疗和内分泌治疗一样都不做的人。和条件配对的正规治疗病人比，他们的死亡风险是 2.5 倍（HR 2.50，95% CI 1.88–3.27，高约 1.5 倍）。乳腺癌是 5.68 倍（3.22–10.04），肺癌是 2.17 倍（1.42–3.32），结直肠癌是 4.57 倍（1.66–12.61）。第二项看一边正规治疗、一边用补充疗法的人。他们拒绝手术的比例是 7.0% 对 0.1%，拒绝化疗是 34.1% 对 3.2%。拒绝放疗是 53.0% 对 2.3%，拒绝内分泌治疗是 33.7% 对 2.8%。5 年存活率是 82.2% 对 86.6%，死亡风险是 2.08 倍（HR 2.08，1.50–2.90，高约一倍）。把拖延和拒绝治疗算进去以后，补充疗法本身和死亡就看不出关系了（HR 1.39，0.83–2.33）。作者的结论是，多出来的死亡来自拒绝正规治疗。国家市场监管总局要求保健食品标签上标注：「保健食品不是药物，不能代替药物治疗疾病」。美国国家补充与整合健康中心（NCCIH）写明，贯叶连翘（也叫圣约翰草）会减弱多种药的作用。其中包括防器官移植排异的环孢素，和抗凝药华法林
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病情稳定的慢性病，在社区医院一次可以开到 12 周的药
不花钱顺手不用毅力收益中证据 A口径：换时间精力病情稳定、吃的药也没换的人，在社区卫生服务中心一次最多能开 12 周的药。省掉每月往返大医院排队挂号的半天。在同一个参保地里，住基层医院的报销比例原则上要比上一级医院高十个百分点左右。
- 花掉什么
- 不花钱。去社区卫生服务中心问一句能不能开长期处方，一句话的事。
- 换回什么
- 不用每月往返大医院排队开药。在同一个参保地（也叫统筹地区）里，住基层医院的报销比例原则上比上一级医院高约 10 个百分点
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在社区签家庭医生之前，问清楚哪些进医保、哪些自费
不花钱顺手不用毅力收益中证据 A口径：换钱签约的基本服务包按规定走医保。个性化服务包的钱要全部自己出。有人推销「升级包」的时候，先问清楚这是基本包还是个性化包、备没备案、一年多少钱。
- 花掉什么
- 不花钱。签约前多问一句，一分钟的事。
- 换回什么
- 基本服务包按规定由医保付。个性化服务包的钱全部自己出，这种包还要向县级卫生健康部门备案
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确诊糖尿病就去查一次眼底，之后按医生给的间隔查；每年查一次脚
花少量钱顺手要一点毅力收益大证据 A口径：换寿命糖尿病伤到眼底、伤到脚，在坏到看不见、烂起来之前几乎没有感觉。早查出来还有得治。2 型糖尿病确诊当时就查一次散瞳眼底，1 型在发病 5 年后开始查。查过一两次没事、血糖也达标的，可以放宽到一两年一次。脚每年查一次。
- 花掉什么
- 一次散瞳眼底检查几十到几百元。足部检查通常包含在门诊里，不另花钱。难在眼睛和脚都没不舒服的时候也要记着去查。
- 换回什么
- 糖尿病伤到眼底叫视网膜病变，伤到脚叫糖尿病足。这两样在出问题之前几乎没有感觉。早查出来还有得治。等到看不见或者脚烂起来，就晚了
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得过肾结石就把水喝到每天 2.5–3 升，盐降到 6 克以内
不花钱顺手要一点毅力收益大证据 A口径：换寿命第一次长了钙结石、又查不出原因的人，什么都不做的话，五年里约四分之一会再长。每天把水喝够的人，五年里复发的只有一成多，少了一半多。英国指南给的量是每天喝 2.5 到 3 升水，盐不超过 6 克。
- 花掉什么
- 不花钱。把随时喝水变成习惯。出汗多的日子还要再多喝一些，难在天天记着。
- 换回什么
- 一项为期 5 年、随机分成两组的对照试验，对象是 199 名第一次得钙结石、又查不出原因的患者（也叫特发性钙结石）。一组每天至少喝 2 升水，另一组不做任何干预。5 年里复发的，多喝水那组 12/99（12.1%），不干预那组 27/100（27.0%），P=0.008。P 值越小，越说明两组的差别不是碰巧。平均隔多久复发：38.7±13.2 个月对 25.1±16.4 个月，P=0.016。一开始测的 24 小时尿量，结石患者明显低于没结石的人：男性是 1,057±238 mL 对 1,401±562 mL（P<0.0001），女性是 990±230 mL 对 1,239±440 mL（P<0.001）。NICE 指南 NG118 第 1.8.1 条建议，成人每天喝 2.5 到 3 升水，儿童青少年按年龄喝 1 到 2 升。水里加点鲜柠檬汁，别喝碳酸饮料，成人每天盐不超过 6 克。NICE 同一指南第 1.7.1 条建议，成人得过肾结石或输尿管结石的，考虑做一次结石成分分析。复发的、结石一半以上是草酸钙的，第 1.8.3 条建议考虑加枸橼酸钾。24 小时尿检 NICE 认为没找到证据，没有给出建议。欧洲泌尿外科学会（EAU）的结石指南写法不同：每个结石患者都要做可靠的结石成分分析。复发的人属于高危，要连续留两次 24 小时尿做专门的代谢检查。它给的一般预防目标是每天喝 2.5 到 3 升水，每天尿量 2 到 2.5 升
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确诊痛风后长了痛风石、影像上看到骨头被啃出缺损或每年发作 2 次以上的，就长期吃降尿酸药，把血尿酸压到 360 µmol/L 以下并一直维持
花少量钱顺手要很多毅力收益大证据 A口径：换寿命有争议长了痛风石、骨头被啃出缺损或每年发作 2 次以上的，要长期吃降尿酸药，把尿酸压到 360 µmol/L 以下。发作少的，吃不吃和医生商量。由护士按化验结果帮着调药量的病人，两年后 95% 达标，照常看病的只有 30%。达标之后也不能停药，靠忌口降得有限。
- 花掉什么
- 别嘌醇每月几元到几十元。刚开始每几周查一次血尿酸来调药量，稳定之后每几个月查一次。头 3 到 6 个月还要同时吃一种预防发作的药。难在不疼的时候也得一直吃下去。
- 换回什么
- 一项随机分成两组的对照试验，517 名过去 12 个月内发作过的成人。一组由护士主导，给患者讲清楚病是怎么回事，再按指标把尿酸调到达标。另一组照常找全科医生看。2 年时血尿酸降到 <360 µmol/L（6 mg/dL）的比例，95% 对 30%。达标的可能性是常规组的 3.18 倍（RR 3.18，95% CI 2.42–4.18，这个区间是数字的可信范围），P<0.0001。第 2 年的发作频率、痛风石、生活质量这几项次要指标，也都优于常规组。每多换来一年算上生活质量折算的寿命（质量调整生命年），花费 £5,066。同一试验还做了随访研究，438 人发了问卷，收回 82%。两组都自己报告了过去 12 个月的发作次数。达标组的中位数是 0 次（中间一半人落在 0–0 次）。常规组是 1 次（0–3），P<0.001。括号里的这个范围叫四分位距。仍在吃降尿酸药的比例，达标组是常规组的 1.19 倍（校正后 RR 1.19，1.09–1.30）。美国风湿病学会 2020 年痛风指南强烈推荐三种人启动降尿酸治疗：皮下长了痛风石的、影像检查看到痛风把骨头啃出缺损的、每年发作 ≥2 次的。发作过不止一次、但每年不到 2 次的，指南是有条件地建议吃，有条件的推荐要医生和病人商量着定。第一次发作的，有条件地不建议马上吃。例外是同时有 3 期及以上慢性肾病、血尿酸 >9 mg/dL 或者长过尿路结石，这几种有条件地建议吃。做法是持续监测血尿酸，照着结果调剂量直到达标，目标 <6 mg/dL。首选别嘌醇，3 期及以上慢性肾病的人也是首选它，起始剂量 ≤100 mg/日。启动时同时给抗炎的预防用药，至少吃 3 到 6 个月。同一指南还引用了一组病例观察。这些患者长期控制良好之后停了药，停药后血尿酸仍保持 <7 mg/dL。他们当中，5 年跟踪期内一次都没发作的只有 13%（27/211）。饮食方面，限酒或戒酒的人，血尿酸比不限的人低 1.6 mg/dL，一份啤酒使血尿酸升高 0.16 mg/dL。健康饮食、地中海饮食、DASH 饮食的效果更小。首选哪种降尿酸药有分歧。美国风湿病学会指南强烈推荐别嘌醇作为首选，理由是剂量用够时有效、耐受好、安全、便宜。它还有条件地建议：吃非布司他的人如果有心血管病史，或新出了心血管事件，有别的药可换就换掉。这条推荐和 FDA 给非布司他加的黑框警告一致。依据之一是 CARES 试验，6190 名合并心血管病的痛风病人随机吃非布司他或别嘌醇。非布司他组的全因死亡风险是别嘌醇组的 1.22 倍（HR 1.22，95% CI 1.01–1.47，高约 22%）。心血管死亡是 1.34 倍（1.03–1.73，高约 34%）。欧洲的 FAST 试验结论不同。它纳入 6128 名 60 岁以上、有心血管危险因素的病人，非布司他的主要心血管事件不比别嘌醇多（HR 0.85，0.70–1.03）。死亡人数是非布司他组 7.2%、别嘌醇组 8.6%。吃促进尿酸从肾排出的药的人，美国风湿病学会有条件地不建议碱化尿液，因为没有证据说明有效，证据确定性很低。它同时要求叮嘱这些人多喝水。已知有肾结石或 3 期及以上慢性肾病的人不该用这类药。同一指南写到，HLA-B*5801 这个基因型在汉族、韩国、泰国血统的人里最常见，占 7.4%，非裔美国人 3.8%，白人和西班牙裔各 0.7%。亚裔和非裔美国人吃别嘌醇，发生别嘌醇超敏综合征的风险都是白人的 3 倍。指南有条件地建议这两类人用别嘌醇前先查 HLA-B*5801，证据确定性很低
争议：用哪种药降尿酸，各国指南不一样。美国指南首选别嘌醇，有心血管病的人能换就别吃非布司他，但欧洲 FAST 试验没看到非布司他更危险。国内还能买到苯溴马隆，它是促进尿酸排出的药。中华医学会的指南（2019 版和 2024 更新版）对选药和碱化尿液单独给了推荐。吃苯溴马隆要不要加碳酸氢钠碱化尿液，美国指南认为没有证据，按医生的意见办，多喝水不能省。汉族人用别嘌醇之前值得先查 HLA-B*5801。它是一种天生的、管免疫反应的基因型号，查一次结果终身不变。带着这个基因的人，在汉族、韩国、泰国人里占 7.4%，白人和西班牙裔只有 0.7%。亚裔和非裔美国人用别嘌醇之后发生别嘌醇超敏综合征的风险是白人的 3 倍，这个病严重时皮肤会大面积剥脱，能要命。美国风湿病学会 2020 年痛风指南对这两类人建议，用药前可以考虑先查一下。刚开始降尿酸反而更容易诱发发作，所以指南明确要求头 3 到 6 个月同时吃一种抗炎的预防药。「吃了降尿酸药反而更疼，所以停了」是这件事常见的失败方式。疼起来该做的是按医嘱加抗炎药，不是停降尿酸药。达标值各家写法不同：<6 mg/dL 约合 360 µmol/L，中国的化验单多用 µmol/L。体检查出尿酸高但从没发作过是另一回事，见第 6 节第 19 条。含糖饮料和酒见第 2 节第 7、19 条（不喝含糖饮料、少喝或不喝酒）。一顿吃下大量肉和海鲜、喝酒会诱发发作，见第 10 条（吃烧烤、聚餐时别一顿吃下大量肉和海鲜）
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得过痛风的，吃烧烤、聚餐时别一顿吃下大量肉和海鲜，酒也要少喝
不花钱顺手要一点毅力收益大证据 B口径：换寿命得过痛风的人，前两天吃进的嘌呤最多时，发作的可能是吃得最少时的近 5 倍，吃着降尿酸药也一样。前一天喝了两到四杯酒，发作的可能高约一半，啤酒、白酒、葡萄酒都算。
- 花掉什么
- 不花钱。吃烧烤、聚餐时少点肉串和海鲜，少喝酒。难在饭桌上管住自己。
- 换回什么
- 一项研究在网上跟踪 633 名痛风病人 1 年，拿每个人发作前的两天和他自己没发作的两天比（病例交叉研究）。嘌呤是食物里的一种成分，在体内会变成尿酸。把两天吃进的嘌呤总量从少到多分成五档，和最少那档比，后四档发作的可能分别是 1.17、1.38、2.21、4.76 倍（OR，趋势 P<0.001）。只算动物来源的嘌呤，是 1.42、1.34、1.77、2.41 倍。只算植物来源的，是 1.12、0.99、1.32、1.39 倍。按性别、喝不喝酒、吃不吃利尿药、别嘌醇、消炎止痛药、秋水仙碱分开看，结果都一样。同一批研究者的另一项研究看了 724 名痛风病人发作前 24 小时喝的酒。和没喝的比，喝 1 杯以上到 2 杯的是 1.36 倍（95% CI 1.00–1.88，可信范围），2 杯以上到 4 杯的是 1.51 倍（1.09–2.09）。葡萄酒、啤酒、烈酒各自都和发作有关。没得过痛风的人看另一项跟踪研究：美国 47150 名男性跟踪 12 年，只记录、不分组。肉吃得最多的五分之一，比最少的五分之一得痛风的风险高约 41%（RR 1.41，1.07–1.86）。海鲜高约 51%（1.51，1.17–1.95）。奶制品吃得最多的反而低约 44%（0.56，0.42–0.74）。嘌呤多的蔬菜和蛋白质总量看不出关系。同一批人里，每天多喝一瓶 12 盎司（约 355 毫升）啤酒，风险高约 49%（1.49，1.32–1.70）。烈酒每天一杯高约 15%（1.15，1.04–1.28）。葡萄酒看不出统计上的差别（1.04，0.88–1.22）
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查出乙肝表面抗原阳性的，每半年做一次肝脏 B 超加甲胎蛋白，按医生评估决定吃不吃抗病毒药，吃上了别自己停
花少量钱顺手要很多毅力收益大证据 A口径：换寿命有争议身上带着乙肝病毒的人，每半年查一次 B 超和甲胎蛋白，在上海的试验里死于肝癌的少了近四成。血里病毒越多，以后得肝癌的越多。肝已经严重纤维化、硬化的人吃上抗病毒药，肝癌少了约一半。药多数要长期吃，自己停了病毒容易反弹。
- 花掉什么
- 每半年去一次肝病科或感染科，抽血再做个 B 超，费用各地不同。要吃抗病毒药的，国家医保局说恩替卡韦集采后一年药费降到 100 多元。难在没感觉的时候也要按时去查，药也要一直吃下去。
- 换回什么
- 上海一项随机分组试验，18816 名 35 到 59 岁的人，都感染了乙肝病毒或有慢性肝炎病史。筛查组每 6 个月受邀查一次甲胎蛋白和 B 超，对照组不筛查。甲胎蛋白是抽血查的一项指标，得了肝癌常会升高。筛查组死于肝癌 32 人，对照组 54 人。肝癌死亡率是每 10 万人 83.2 对 131.5。筛查组是对照组的 0.63 倍（95% CI 0.41–0.98，可信范围），低约 37%。筛查组查出的肝癌有 46.5% 做了切除手术，对照组只有 7.5%。台湾一项跟踪研究，3653 名 30 到 65 岁、表面抗原阳性的人，平均跟踪 11.4 年，只记录、不分组。入组时血里病毒越多，后来得肝癌的越多。病毒量每毫升低于 300 拷贝的，每 10 万人年有 108 例肝癌。每毫升 100 万拷贝以上的，有 1152 例。累计得肝癌的比例分别是 1.3% 和 14.9%。扣掉性别、年龄、抽烟、喝酒、转氨酶和肝硬化之后，病毒越多、肝癌越多的规律仍然成立。亚洲一项随机分组试验，651 名已有严重肝纤维化或肝硬化的慢性乙肝病人。一组吃拉米夫定，一组吃安慰剂，中位吃了 32.4 个月。肝癌是 3.9% 对 7.4%，风险约低一半（HR 0.49，P=0.047）。病情加重是 7.8% 对 17.7%（HR 0.45，低约 55%）。中华医学会 2022 年版指南写明，慢性乙肝病毒感染者每 6 个月做一次腹部 B 超和甲胎蛋白，筛查肝癌。高危的人至少每 3 到 6 个月一次。暂时不用吃药的携带者，血常规、肝功能、病毒指标、甲胎蛋白、B 超每 6 到 12 个月查一次。一旦够了用药条件，就马上开始治。血里查得到病毒的，年龄超过 30 岁就建议抗病毒治疗，不管转氨酶高不高。家里有人因乙肝得了肝硬化或肝癌的，也一样。指南推荐的口服药是恩替卡韦、替诺福韦这一类。指南写明，大多数人要长期吃药，停药后病毒反弹的比例高
争议：上海那项试验的结论有人不认。Cochrane 2003 年的综述按自己的算法重算了一遍。算出来肝癌死亡的差别不显著（OR 0.81，0.54–1.22）。2012 年的更新版说，这项试验偏倚风险高，几份报告给的数字对不上，下不了结论。所以「每半年查一次」靠的是这一项有争议的试验，加上各国指南。拉米夫定是老药，试验里 49% 的人出了耐药突变，现在指南推荐的是恩替卡韦这类。要不要吃药、能不能停，看病毒量、转氨酶、肝纤维化程度和家族史，由医生定。还没感染的人查两对半、打疫苗，见第 1 节第 14 条（查乙肝两对半）。丙肝是另一种病，见第 1 节第 45 条（丙肝抗体）。喝酒伤肝，见第 2 节第 19 条（少喝或不喝酒）。受益人主要是你自己。
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确诊慢阻肺的，复诊时让医生或药师看你当面用一遍吸入剂；因为急性加重住过院的，出院后去做肺康复
花少量钱花几小时要一点毅力收益大证据 A口径：换寿命有争议用吸入剂的人里，只有约三成手法完全对，有些错误会让药吸不进肺里。出了关键错误的病人，因为加重住院或看急诊的比例高约一倍。急性加重住院后做肺康复，再住院的可能少一半以上，生活质量和走路能力也会好些。能不能少死人，还没看出来。
- 花掉什么
- 看吸入剂用法不另花钱，复诊时把药带上，当面用一遍，几分钟。肺康复是有人带着做的运动训练，加上用药和自我管理的讲解，要按方案去好几次，费用各地不同。难在出院后身体虚，还得坚持去练。
- 换回什么
- 中国一项全国抽样调查，50991 名 20 岁以上的成年人都做了肺功能检查。慢阻肺的比例是 8.6%（95% CI 7.5–9.9，可信范围），约合 9990 万人。40 岁以上是 13.7%。慢阻肺病人里，以前做过肺功能检查的只有 12.0%。一项分析汇总了 144 篇研究，54354 名病人由受过训练的人当面看着用吸入剂。手法完全正确的占 31%，勉强可以的 41%，差的 31%。前 20 年和后 20 年比，没有改善。用按压式喷雾的，按压和吸气配合不上的占 45%。吸得不够快、不够深的占 44%，吸完不屏气的占 46%。法国一项调查只记录、不分组，医生看了 2935 名慢阻肺病人用吸入剂。超过一半的操作有错。会让药吸不进去的关键错误，各种吸入装置在 15.4% 到 46.9% 之间。过去 3 个月因加重住院或看急诊的，没出错的病人里是 3.3%，出了关键错误的是 6.9%（OR 1.86，1.14–3.04）。GOLD 2023 年报告的摘要写明，要教会医生和病人正确使用吸入装置，复诊时要定期检查。它还建议慢阻肺病人按当地规定打流感、肺炎球菌等疫苗。Cochrane 2016 年的综述汇总了 20 项随机分组试验、1477 人。比较的是慢阻肺急性加重之后做肺康复，和照常护理不做康复。8 项研究、810 人看了再住院。做康复的再住院可能低约 56%（OR 0.44，95% CI 0.21–0.91），证据质量中等。但各研究的结果差别很大。6 项研究、670 人看了死亡，OR 0.68（0.28–1.67），差别可能是碰巧，证据质量低。生活质量的改善超过了病人能感觉到的幅度，证据质量高。6 分钟走路的距离平均多了 62 米（38–86 米），证据质量高
争议：肺康复什么时候开始，说法不一。英国一项随机分组试验在入院 48 小时内就开始练，一年后再住院没有少（HR 1.1）。死亡反而更多（OR 1.74，95% CI 1.05–2.88）。GOLD 2023 年报告的摘要说，出院后头 4 周内开始，效果还不清楚。所以要做的是出院后病情稳下来，按医生的安排去做，住院的急性期别自己加练。Cochrane 那篇综述也写明，新纳入的研究效果比早年的小。吸入剂那两项都是只记录、不分组的调查，没有试验直接证明「复诊时看一遍」能少住院。具体手法每种装置不一样，以说明书和医生的示范为准。流感疫苗见第 1 节第 20 条（流感疫苗），肺炎球菌疫苗见第 1 节第 22 条（肺炎球菌疫苗）。还在抽烟的先戒烟，见第 2 节第 3 条（戒烟别光靠忍，先去拿药）。受益人主要是你自己。
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有糖尿病的每年查一次尿白蛋白肌酐比和血肌酐，有高血压的也要查，早点发现慢性肾病
花少量钱顺手要一点毅力收益中证据 B口径：换寿命中国得了慢性肾病的成年人里，只有一成知道自己有病。糖尿病病人每年验一次尿和血，能早点查出来。查出尿蛋白偏高的，吃上达格列净这种药，肾功能坏下去、走到透析或死亡的情况合起来少约四成，死亡少约三成。
- 花掉什么
- 留一次尿查尿白蛋白肌酐比，再抽血查肌酐，复诊时让医生一起开。难在肾没有不舒服的时候也要记着查。
- 换回什么
- 中国 2018 到 2019 年的全国慢性病监测，176874 名成年人都验了血和尿。得慢性肾病的约 8.2%，折合约 8200 万人。其中 73.3% 还在早期的 1 到 2 期。知道自己有病的只有 10.0%。另一项调查在全国 45 家医院查了 9672 名 2 型糖尿病病人，31% 有慢性肾病。这 2997 人里，以前查过肾病的只有 27%。KDIGO 2024 年的肾病指南说，有风险的人要同时查尿白蛋白和肾小球滤过率（肾每分钟能滤多少血）。最优先查的是高血压、糖尿病和心血管病病人。美国糖尿病学会 2026 年的标准说，2 型糖尿病病人不管怎么治疗，都要至少每年查一次尿白蛋白肌酐比和估算的肾小球滤过率。1 型病程满 5 年的也一样。糖尿病合并高血压、尿白蛋白中度升高（30 到 299 mg/g）的，推荐用普利类或沙坦类降压药。查出来以后有药可用。一项随机分组试验收了 4304 名慢性肾病病人，肾小球滤过率在 25 到 75 之间，尿白蛋白肌酐比 200 到 5000。中位 2.4 年里，吃达格列净的一组有 9.2% 出了这几样事：肾功能掉一半以上、走到终末期肾病、死于肾病或心血管病。安慰剂组是 14.5%。HR 0.61（95% CI 0.51–0.72），低约 39%。死亡 4.7% 对 6.8%，HR 0.69（0.53–0.88），低约 31%。有没有糖尿病，效果差不多
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结肠癌做完手术和化疗的，参加有人指导的运动方案，坚持练满三年
花少量钱花几小时要很多毅力收益大证据 A口径：换寿命结肠癌做完手术和化疗以后，参加三年有人指导的运动方案的人，复发、长新癌或死亡的可能低约 28%，死亡低约 37%。8 年后还活着的，练的人约九成，只拿宣传材料的约八成三。练的人肌肉、关节受伤的多一些。
- 花掉什么
- 走路这类运动不花钱。找医院的康复科或运动处方门诊做体能评估、开运动方案，要挂号费和检查费，请私人教练另算。每周要多花几个小时运动，还要坚持三年。练的人肌肉、关节受伤的多一些。
- 换回什么
- 一项在 55 个中心做的随机分组试验（CHALLENGE），收了 889 名结肠癌病人。他们都做完了手术和辅助化疗，属于高危 II 期或 III 期，入组时没有转移。化疗结束后 2 到 6 个月入组，入组前每周运动不到 150 分钟。445 人参加三年的运动方案，444 人只拿健康宣传材料。运动方案前 6 个月，每两周见一次运动指导员，谈怎么坚持，还要在指导员看着下练一次。6 到 12 个月改成面谈或电话，之后到第 3 年只留最少的支持。目标是比原来每周多出 10 个代谢当量小时（衡量运动量的单位）的运动，中等强度以上的运动都算，方案预计多数人会选走路。一年时，运动组每周的休闲运动量多了 15.6 个代谢当量小时，对照组多了 5.1。中位跟踪 7.9 年。复发、长新癌或死亡，运动组比对照组低约 28%，HR 0.72（95% CI 0.55–0.94）。5 年时没出这些事的，80.3% 对 73.9%。死亡低约 37%，HR 0.63（0.43–0.94）。8 年还活着的，90.3% 对 83.2%。肌肉骨骼方面的不良事件，18.5% 对 11.5%。同一试验的费用分析按加拿大公费医疗算，运动方案每人先花 2917 加元，但复发少了，5 年总费用反而每人少 1589 加元
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